O trabalho com sonhos na terapia cognitiva

The work with dreams in cognitive therapy

Helene Shinohara

Mestre e especialista em psicologia clínica, professora e supervisora do departamento de psicologia da PUC-Rio

RESUMO

Desde o início do desenvolvimento da terapia cognitiva como abordagem psicoterápica, muitas inclusões teóricas e técnicas têm sido feitas aos parâmetros propostos inicialmente. Explorar temas deixados em aberto, como o trabalho com os sonhos, tem sido um desafio importante para os terapeutas. Pesquisas sugerem que o conteúdo de alguns sonhos pode ter relação com a personalidade do sonhador, contém temas e expectativas de desfechos semelhantes com os pensamentos dele quando acordado, e que as mesmas preocupações conscientes são expressas na experiência do sonho. Pode-se então considerar alguns sonhos como rico material terapêutico, onde padrões cognitivos e afetivos são expressados e esquemas podem estar exercendo sua máxima influência. Uma vez que o processo de lembrança e discussão do sonho ocorre em estado de vigília, o “modo” usado pelo cliente para lembrar detalhes e interpretar as memórias do sonho conterá as mesmas distorções características de suas interpretações da realidade. O objetivo do artigo é apresentar, de forma sucinta, algumas elaborações teóricas sobre o modelo cognitivo dos sonhos, assim como propostas de intervenção cognitiva com posterior descrição de um caso clínico, onde o sonho do paciente foi utilizado como principal indício de mudança de crença.

Palavras-chave: Sonhos, Terapia cognitiva, Intervenção terapêutica.

ABSTRACT

Several new theoretical aspects and techniques have been added to cognitive therapy since its beginning as a therapeutic approach. The need to expand the limits came from the clinical work, especially with challenging clients. The work with dreams in psychotherapy is one of these issues. Research suggests that some dreams may have relation to the dreamer's personality, contain the same themes and expectations of the awaken life, and express similar worries. Therefore some dreams could be considered important therapeutic material, where cognitive and emotional patterns are expressed and when schemas are fully activated. As the access to the dream memories and its discussion occur in the awaken state, the mode to remember details and the organization of the material will be influenced by the same characteristic distortions one uses to interpret reality. The objective of this article is to present some considerations about the cognitive model of dreams, including the description of an intervention that used a dream as a sign of change in the client's core belief.

Keywords: Dreams, Cognitive therapy, Therapeutic intervention.

Introdução

Vários assuntos são pouco explorados na literatura sobre terapia cognitiva, por diferentes razões. Apesar de fronteiras terem sido ampliadas e problemas antes considerados de difícil prognóstico já poderem ser analisados e tratados, outros temas relativos a aspectos clínicos relevantes acabaram por ficar fora do âmbito dos estudos da mais promissora abordagem psicoterapêutica. Até bem pouco tempo atrás, os principais livros sobre terapia cognitiva para profissionais, recomendados pelo site do Beck Institute, enfatizavam teoria e técnica, e quase nada tinha sido publicado sobre relação terapêutica, resistência, transferência e contra-transferência, inconsciente e sonhos. É importante que artigos existentes sobre estes assuntos sejam compartilhados e novos sejam escritos, por mais que pareça difícil ou pretensioso.

Perguntas sobre estes assuntos são freqüentemente feitas por alunos nas salas de aula. Em conversas entre colegas (terapeutas experientes), discutem-se dificuldades e peculiaridades dos casos que não respondem aos procedimentos básicos da terapia cognitiva. Os clientes também nos colocam em situações para as quais nem sempre estamos preparados tecnicamente. Portanto, são estes os desafios que nos forçam, cada vez mais, a buscar novos horizontes.

Especificamente a respeito dos sonhos, pouquíssima literatura foi produzida. Em revisão bibliográfica realizada por Rosner (1994, citado por Rosner, 2004), não foi encontrado material significativo ou manuais produzidos pelos principais autores cognitivistas, mas sim, alguns poucos textos escritos por construtivistas. Este artigo pretende divulgar o escasso material sobre o assunto, tomando como base um livro editado por Rosner, Lyddon e Freeman em 2004. Complementariamente, será apresentado o trabalho com um sonho trazido por um cliente para a terapia.

Parece estranho que Beck tenha escrito a teoria cognitiva dos sonhos em 1971 e quase ninguém tenha ouvido falar disto. Na época, Beck estava fazendo uma série de estudos sobre os aspectos cognitivos dos sonhos, enquanto ainda ligado, de certo modo, à psicanálise. Ele apresentou este trabalho em um artigo publicado em revista daquela abordagem, mas não houve boa recepção às suas idéias e nem à sua tentativa de encontrar pontos em comum. Talvez, este momento tenha sido um marco para o desenvolvimento da terapia cognitiva como abordagem independente.

Por outro lado, a comunidade de terapeutas comportamentais recebeu seus outros trabalhos de pesquisa entusiasticamente. Em primeiro lugar, por causa dos aspectos empíricos de sua teoria, da metodologia experimental utilizada e da sua decisão de trazer a ciência para mais perto da psicoterapia. Uma das análises relacionadas a esta receptividade aponta para a priorização de determinados temas mais confortáveis para ambos os grupos e a eliminação, temporária, daqueles que pudessem ser confundidos com a psicanálise (Rosner, 2004).

Na medida em que a terapia cognitiva foi-se ampliando enquanto abordagem, os assuntos inerentes ao processo terapêutico, e que não são exclusivos de uma abordagem psicodinâmica, foram sendo estudados e incorporados dentro de uma perspectiva cognitivista. O trabalho com sonhos é um destes exemplos.

Os sonhos

Sonhar é uma experiência humana que, desde sempre, intriga, confunde e encanta tanto o homem comum quanto o cientista. A sabedoria popular encontra relações causais entre um determinado tipo de sonho e certo acontecimento; ou credita-lhe poderes de revelação sobre o futuro ou sobre enigmas; ou ainda de cura. Há explicações que enfatizam a necessidade de reencontros com entes queridos que se foram, ou até que os exploram como oportunidade para experiências extracorporais importantes, para insights e para soluções de problemas do dia-a-dia. Há, portanto, uma série de crenças a respeito dos sonhos, seus poderes e significados.

Para a psicologia, qual seu valor? Terá o sonho relação com a personalidade daquele que o sonha? Terá alguma colaboração a dar? Estas perguntas têm sido respondidas de forma diferente em cada uma das abordagens. Freud (1976), destaca a interpretação do sonho como técnica importante para acesso e entendimento do Inconsciente. Para Jung (1996), os sonhos têm função compensatória, ao apresentar ao ego pontos de vista que são complementares às atitudes dominantes quando acordados, além de revelar o inconsciente coletivo. A Gestalt entende os sonhos como produto pessoal do sonhador, e todos os elementos introduzidos nele como projeções dos aspectos da sua personalidade (Perls, 1977). Para os behavioristas radicais, os sonhos são comportamentos discriminativos que trazem informação relevante sobre a história passada e as contingências de reforçamento atuais (Skinner, 1976). Concorda-se, então, que é uma atividade do ser humano que pode ser valorizada em psicoterapia.

Estudos recentes sobre neurofisiologia estabelecem 3 estados de existência do ser humano: a vigília, o sono, e a parte do sono onde ocorre o sonho. Experiências diferentes são vivenciadas em cada uma destas fases. As pessoas sonham em torno de 1/12 de suas vidas, o que corresponde a 50.000 horas. Nenhuma atividade que consome este tempo do indivíduo pode ser desconsiderada, assim como deve ter função importante para a sobrevivência da espécie (Doweiko, 2002).

É no estágio do sono chamado de REM, que está associado a movimentos rápidos dos olhos, que ocorrem os sonhos. Neste momento, observa-se uma alta atividade cerebral; níveis de acetilcolina altos e de serotonina e noradrenalina baixos; sonhos vívidos, bizarros e com imagens complexas. As imagens são claras e nítidas, apesar de ausência de crítica, quando se aceita, por exemplo, como natural, estar sonhando com uma pessoa que se transforma em outra no meio da conversa; quando se está em um local e, de repente, em outro; ou quando coisas impossíveis ocorrem naturalmente naquele contexto.

A experiência do sonho é resultado de um processo extremamente complexo de ativação e supressão neuronais no córtex cerebral. A neurobiologia moderna entende que os sonhos podem ser somente uma forma de “barulho” criada por esta atividade cerebral em certos estágios do sono (Hobson, 1999, citado por Doweiko, 2002).

De qualquer forma, os sonhos fazem parte da experiência humana e têm sido foco central nas psicoterapias psicodinâmicas. Por isso, discute-se a utilidade de uma teoria dos sonhos que não esteja estabelecida em princípios psicanalíticos. Terapeutas cognitivo-comportamentais podem construir uma compreensão dos sonhos baseada em teorias contemporâneas e encontrar utilidade na análise de alguns sonhos, de alguns clientes, em algum momento do trabalho clínico.

O modelo cognitivo dos sonhos

O terapeuta com formação em terapia cognitivo-comportamental não é preparado ou treinado para o trabalho com sonhos e pode perder uma oportunidade valiosa de entrar em contato com a riqueza de imagens oferecida pelos sonhos.

O modelo cognitivo vê o sonhador como ser idiossincrático e o sonho como uma dramatização de suas crenças sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro, sujeitas às mesmas distorções de quando acordado. Beck (1971) afirma que o conteúdo de alguns sonhos tem relação com a personalidade do sonhador, que este contém temas e expectativas de desfechos semelhantes com os pensamentos dele enquanto acordado, e que as mesmas preocupações conscientes são expressas na experiência do sonho.

Deve ser entendido como temático em vez de simbólico. A compreensão do conteúdo e dos temas dos sonhos oferece oportunidade para o cliente entender suas cognições e questionar os pensamentos ansiogênicos ou depressores, podendo ter, como resultado, uma mudança afetiva. Os fatores cognitivos dominantes exercem influência máxima sobre os sonhos, já que outros processos ativados durante a vigília não estão presentes.

A recordação e interpretação do sonho ocorre no estado normal de vigília, e estas memórias relatadas estão sujeitas às mesmas distorções aparentes nas outras dimensões de sua vida. Os pensamentos, sentimentos e comportamentos que aparecem nos sonhos estão intimamente relacionados. O conteúdo e tema do sonho podem ser identificados, questionados e reestruturados (Freeman & White, 2004).

Um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) preenchido pelo cliente entre as sessões relata o que ele pensou, sentiu e fez em determinadas situações, clinicamente relevantes. O sonho também é uma história que pode ser relatada, ou registrada, e discutida com objetivos e forma semelhantes. Muitas vezes, crenças significativas podem ser identificadas a partir dos registros de lembranças dos sonhos. É, portanto, inquestionável seu valor terapêutico.

Em revisão de pesquisas realizada por Beck (1971), conclui-se que os temas dos sonhos estão correlacionados com categorias diagnósticas. Por exemplo, depressivos relatam sonhos de derrota e coerção; paranóides, de perseguição ou abuso; ansiosos, de perigo; e maníacos, com temas expansivos e de grandeza. É sugerido que o trabalho com sonhos pode também servir ao propósito de confirmação ou refutação de hipóteses diagnósticas.

A narrativa imposta pelo sonhador ao seu sonho quando o conta pode servir como uma tentativa de interpretar e estabelecer alguma ordem à experiência sensorial caótica vivenciada durante o sono. Este “barulho” refletido da atividade cerebral durante o sono, quando lembrado em partes ao acordar, será arranjado numa seqüência coerente para ser relatado.

Esta narrativa será construída de um jeito personalizado, isto é, alguma forma de estrutura será dada aos fragmentos de lembrança do sonho. Este sonho contado também conterá as mesmas distorções características da interpretação da realidade feitas pelo sonhador. Já que o processo de lembrança e discussão do sonho ocorre em estado de vigília, o “modo” usado pelo cliente para lembrar detalhes e interpretar as memórias do sonho será peculiar e característico (Gonçalves & Barbosa, 2004).

O trabalho terapêutico

Muitas vezes, os sonhos são trazidos espontaneamente pelo cliente e podem ser parte da agenda daquela sessão como qualquer outro assunto. Terapeutas cognitivo-comportamentais têm dificuldade e se sentem pouco à vontade nestes momentos, já que não estão familiarizados com esta perspectiva por não encontrarem referências claras na bibliografia regular. A história do sonho nada mais é do que uma oportunidade extra para identificação, questionamento e reformulação de crenças.

O trabalho terapêutico com os sonhos do cliente pode ser escolhido como estratégia em momentos em que a terapia parece estar estagnada, por exemplo, ou quando emoções fortes são vivenciadas neles. Para tanto, deve fazer parte da agenda da sessão como qualquer outro assunto, como sugerido por Freeman e White (2004).

Registros de sonhos, fragmentos ou imagens devem ser pedidos de forma análoga aos registros de pensamentos disfuncionais. Quando ocorreu o sonho, qual era a cena, o que pensou, o que sentiu e o que fez. Os personagens envolvidos também serão explorados, pois podem trazer diferentes perspectivas sobre o tema.

Técnicas de reestruturação cognitiva, compreensão e questionamento das crenças, criação de finais alternativos ou solução de problemas, e auto-instruções podem resultar na mudança de humor e no desenvolvimento de habilidades de controlar e interferir em sonhos aflitivos ou repetitivos. O conteúdo e as imagens dos sonhos são sujeitos à mesma reestruturação cognitiva que os pensamentos automáticos.

Colocando de maneira mais geral, o trabalho terapêutico compreende acesso, experienciação, modificação e ação sobre os sonhos (Gonçalves & Barbosa, 2004). Através de uma série de perguntas, como as relacionadas abaixo, o cliente será guiado na recordação e exploração deste material. Por exemplo:

1. O que acontece no sonho? Qual o cenário?

2. O que você e os outros personagens estão pensando, sentindo, fazendo? Você percebe estas relações?

3. Qual o título desta história? Qual a relação deste título com a história?

4. Como esta história pode ser vista por outras perspectivas?

5. Que conexões tem com a sua vida acordada?

6. Qual a “moral” do sonho?

7. Como poderia construir sonhos diferentes sobre este tema?

8. Que outros finais poderiam acontecer?

Caso clínico

Este é um exemplo de um sonho relatado por um cliente após alguns meses de terapia.

Trata-se de um rapaz de 20 anos, com diagnóstico de ansiedade generalizada com alguns ataques de pânico. Sua história clínica começa por volta dos 11 anos de idade quando passa a ter episódios de ansiedade alta e comportamentos evitativos, principalmente ao ir para a escola e se separar da mãe. Tem um pai exigente, batalhador, independente desde cedo e que, profissionalmente, se fez sozinho. A mãe é muito responsável, ansiosa e controladora. O quadro de ansiedade dele volta a aparecer acentuadamente neste momento em que se encontra mais vulnerável devido a demandas e estresses do início da vida adulta.

Suas crenças mais negativas sobre si mesmo e sobre o mundo são novamente ativadas. As crenças nucleares identificadas são: “eu sou inseguro e incapaz de lidar com a vida” e “o mundo só reconhece os vencedores”. Os principais temas das suas preocupações se concentravam nos estudos, no estágio, nos relacionamentos, nas doenças e no futuro. Apresentava medo acentuado de fracassar e decepcionar principalmente o pai, um modelo de sucesso a ser seguido. As preocupações tinham como principal objetivo evitar que isto acontecesse.

Além da preocupação, desenvolveu outras estratégias que lhe pareceram eficientes para não correr riscos, como estudar todas as matérias de Direito diariamente; adiar começar estágio; interagir pouco socialmente; seguir uma rotina “segura”. No entanto, estas mesmas estratégias impediam que ele desconfirmasse suas crenças mais negativas.

Após alguns meses de terapia, nenhum novo ataque de ansiedade tinha sido relatado, e o cliente demonstrava habilidade em identificar disparadores das preocupações e trabalhar com seus pensamentos disfuncionais. Conseguiu começar um estágio em sua área, estabelecer algumas novas amizades e sair pelo menos em alguns dos fins de semana.

Em uma das sessões subseqüentes, o cliente chegou relatando um sonho que considerava significativo, tanto por ser bastante freqüente e aflitivo, como por ter sido um pouco diferente naquela noite. Ele sonha que está andando na rua e, de repente, é preso, levado para uma delegacia e colocado em uma cela onde fica sozinho e aterrorizado. A cena principal, por ele relatada, é dele chorando desesperado e se sentindo completamente desamparado. Começa a ficar cada vez mais desesperado quando o tempo passa, achando que o pior vai acontecer. Geralmente acorda nesta hora, apesar de dizer que desta vez o sonho continuou.

Trabalhou-se vários aspectos da história contada, sendo os seguintes alguns dos pontos principais desta discussão. A primeira parte do sonho foi explorada para acessar detalhes da cena e identificar seus pensamentos:

T: “O que está passando na sua cabeça, quando você está naquele canto da prisão?”

C: “Está passando que estou sozinho, impotente, sem ninguém para me ajudar, que eu vou ficar ali para sempre e, principalmente, que ninguém vai entender plenamente o que estou sentindo. É um sentimento terrível e é só meu, eu estou existencialmente sozinho na minha vida, eu não sei como lidar comigo mesmo e com a situação, preciso que alguém me ajude e não tenho a quem recorrer, estou despreparado para enfrentar o mundo.”

T: “Este fluxo de pensamentos reproduzem claramente as mesmas crenças que você tem a seu respeito e sobre a vida, como em outras situações do seu dia a dia em vigília, não é?”

C: “É, e quando penso assim, sei que sinto muito medo, como no sonho.”

Após alguma discussão sobre isto, continuamos a explorar a segunda parte do sonho:

T: “O que teve de diferente nesse sonho?”

C: “Em um dado momento, um advogado bem jovem apareceu e perguntou o que tinha acontecido. Contei para ele que não sabia porque estava ali, que não tinha motivo. Ele ficou parado na grade olhando para mim, sorrindo e com uma cara que me tranqüilizou, e aí eu acordei.”

Resolvemos explorar os aspectos relacionados a este novo personagem.

T: “O que este advogado estaria querendo dizer?”

C: “Acho que algo do tipo: Não se preocupe, tudo tem jeito, você pode contar comigo.”

T: “Porque será que ele aparece neste sonho e não nos anteriores?”

C: “Talvez para me dar alguma esperança.”

T: “Mas você disse que ele era jovem, pouco experiente...”

C: “É, mas ele já devia saber o suficiente de leis, da profissão ou da vida.”

T: “E você conseguiu acreditar nele?”

C: “Consegui e fiquei mais calmo, confiante.”

T: “Você vê alguma relação entre você e o advogado?”

C: “Me parece que tem alguma mudança no sonho e que essa mudança tem a ver com o que a gente vem discutindo nas sessões.”

T: “Como assim?”

C: “Eu sempre tenho pensamentos negativos a respeito da minha capacidade para me virar sozinho ou para dar conta da vida, mas eu venho percebendo que posso mais do que acredito e que sei mais do que imagino.”

T: “Por que será que apareceu no sonho um jovem advogado e não outra pessoa qualquer, seus pais, por exemplo?”

C: “Talvez porque eu já esteja quase me formando e possa me ver como aquele advogado, mais fortalecido, mais adulto, mais capaz de resolver as coisas por mim.”

Foi interessante discutir, a partir deste ponto, as mudanças em suas crenças, ao longo da terapia. Ele concluiu a sessão refletindo sobre como estava aos poucos se sentindo menos menino, menos despreparado. Para o terapeuta e para o cliente, este sonho foi importante no sentido de permitir perceber que antigas crenças estavam sendo reformuladas e novas crenças estavam, sim, sendo formadas.

Portanto, para alguns clientes, o trabalho com sonhos pode ajudar a identificar crenças, pode explicitar melhor o funcionamento cognitivo, ou pode evidenciar mudanças. Assim sendo, o terapeuta cognitivo deve enriquecer seu arsenal de possibilidades terapêuticas, ao incluir os sonhos como mais um meio para o entendimento da perspectiva particular de seu cliente sobre si, sobre o mundo e sobre seu futuro. Beck (2007) afirma que alterar o “tratamento-padrão” é necessário para abranger a multiplicidade de dificuldades apresentadas pelos clientes.

Como qualquer procedimento, é essencial que o terapeuta esteja seguro de seu conhecimento teórico e técnico sobre o assunto e que realize o trabalho em clima colaborativo e afetivamente significativo.

Conclusão

Apesar de, até recentemente, assuntos como transferência, contra-transferência, resistência, inconsciente e sonhos terem sido pouco enfatizados na literatura especializada, e falados com um certo cuidado nos meios acadêmicos, mudanças são evidentes entre terapeutas e pesquisadores. O caso apresentado ilustra como a decisão de fazer uso dos sonhos pôde complementar os procedimentos cognitivos anteriores. Observamos que a descrição e a compreensão destes fenômenos dentro de uma perspectiva cognitivista têm propiciado referencial teórico e condições para ampliar o raio de interesses e intervenções terapêuticas. E isto é essencial para expansão das fronteiras da terapia cognitiva.

Referências Bibliográficas

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Publicado em: Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 02, p. 85-90, 2006.